Penggunaan utama rekam medis adalah untuk :

• mendokumentasikan penyebab sakit pasien dan tindakannya;
• komunikasi antara dokter yang merawat dengan profesi kesehatan lainnya dalam melayani pasien;
• untuk kesinambungan pelayanan kepada pasien;
• untuk penelitian tentang penyakit khusus serta tindakannya;
• untuk pengumpulan data statistik kesehatan.

Di beberapa rumah sakit, setiap kali pasien berkunjung ke rumah sakit diberi satu nomor rekam medis yang baru dan satu berkas rekam medis yang baru, sehingga seorang pasien bisa jadi mempunyai banyak berkas rekam medis bila ia sering berkunjung. Hal ini TIDAK DIREKOMENDASIKAN. Dalam pelayanan pasien yang baik, pasien seharusnya memiliki hanya satu rekam medis dengan semua data tercatat di satu folder dan disimpan dalam satu tempat. Dalam hal ini kita akan menggunakan metode ‘satu pasien-satu rekam medis’ ini untuk penyimpanan rekam medis.

Perlu Diingat!

SATU ORANG PASIEN = SATU NOMOR REKAM MEDIS = SATU REKAM MEDIS

KAPAN (PENCATATAN) REKAM MEDIS DIMULAI?

Rekam medis dimulai saat pendaftaran pertama pasien, baik sebagai pasien rawat inap maupun sebagai pasien rawat jalan. Proses dimulai dengan mengumpulkan informasi indentifikasi yang dicatat pada LEMBAR DEPAN (Front Sheet) atau LEMBAR IDENTIFIKASI DAN RINGKASAN atau di Indonesia umumnya disebut LEMBAR RINGKASAN MASUK-KELUAR. Sebutan untuk lembar depan ini memang berbeda-beda, tergantung yang berlaku di rumah sakit setempat.

KOMPONEN REKAM MEDIS

Ketika pasien mendaftar di admisi, mereka menjadi PASIEN RAWAT INAP dan pengisian LEMBAR RINGKASAN MASUK-KELUAR merupakan awal dari rekam medis rawat inap.

Pasien rawat inap adalah pasien yang telah mendaftar di unit rawat inap rumah sakit, dan menggunakan tempat tidur (menginap) paling sedikit selama empat jam atau semalam.

Sejak saat masuk, rekam medis pasien akan bertambah dengan banyak formulir/lembaran sebagaimana pelayanan dan tindakan yang diberikan kepada pasien di bangsal. Rekam medis secara fisik berupa:

• berkas/lembar-lembar/formulir-formulir rekam medis;
• klip atau penjepit kertas;
• pembatas antara setiap data pendaftaran dan catatan rawat jalan; dan
• satu folder rekam medis.

LEMBAR REKAM MEDIS

Rekam medis terdiri atas beberapa lembar formulir, yang semuanya digunakan untuk keperluan khusus. Urutan lembar formulir pada rekam medis rawat inap adalah:

• Lembar Ringkasan Masuk-Keluar, yang berisi identifikasi, diagnosa akhir dan tandatangan dokter;
• Lembar persetujuan tindakan, sering diletakkan setelah Lembar Ringkasan Masuk-Keluar dan harus ditandatangani oleh pasien pada saat mendaftar. Ada dua bagian dari lembar ini, separuh lembar bagian atas adalah persetujuan umum untuk tindakan dan separuh lembar bawah adalah persetujuan pelepasan informasi bagi pihak yang berwenang;
• Lembar koresponden dan dokumen penting tentang pasien, seperti surat rujukan, permintaan informasi, dll;
• Ringkasan keluar, jika diperlukan rumah sakit atau pihak berwenang;
• Catatan admisi, termasuk diagnosis awal (penyebab pasien datang atau dibawa ke rumah sakit), gejala awal, pemeriksaan fisik dan perawatan yang diminta;
• Catatan kemajuan merupakan catatan harian untuk perawatan pasien dan ditulis oleh dokter serta profesi kesehatan lainnya;
• Catatan kemajuan perawatan menunjukkan perawatan harian;
• Laporan operasi digunakan jika dilakukan operasi;
• Catatan oleh profesi kesehatan lainnya, seperti fisioterapi, pekerja sosial, dll;
• Laporan patologi termasuk hematologi, histologi, mikrobiologi, dll;
• Laporan lainnya seperti X-ray, dll;
• Grafik pengobatan – obat harian yang diberikan, dll; dan
• Observasi perawatan, lembar khusus perawatan untuk observasi kecelakaan di kepala, dll.

URUTAN LEMBAR REKAM MEDIS

Lembar-lembar atau formulir-formulir tersebut harus diurutkan secara khusus dalam rekam medis dan dilakukan setelah pasien keluar, baik sembuh ataupun meninggal.

Perlu Diingat!

URUTAN FORMULIR REKAM MEDIS DIANJURKAN SEPERTI TELAH DISEBUTKAN DI ATAS.

• Manajemen rumah sakit atau Panitia Rekam Medis (jika ada) harus menentukan bagaimana urutan lembar-lembar yang harus masuk di berkas rekam medis. Daftar tersebut harus diinformasikan ke Unit Rekam Medis, sehingga memudahkan bagi petugas asembling untuk memilah atau mengurutkan lembar-lembar tersebut.
• Urutan lembaran rekam medis sebaiknya sesuai dengan kebutuhan, seperti telah disebutkan di atas,  BUKAN urutan yang digunakan di bangsal. Setelah pasien keluar, lembar-lembar rekam medis dari bangsal tersebut harus diurutkan dan setelah itu dikembalikan ke Unit Rekam Medis.
• Tetapi ada juga rumah sakit yang menentukan bahwa pekerjaan ini menjadi tanggungjawab staf bangsal untuk menyortir lembar-lembar rekam medis dengan urutan yang benar sebelum dikembalikan ke Unit Rekam Medis. Dan apabila di Unit Rekam Medis rekam medis itu masih belum sesuai urutannya, maka petugas rekam medis-lah yang bertanggungjawab mengurutkannya sesuai urutan yang benar. Proses ini menjadi bagian dari prosedur pelaksanaan Ringkasan Keluar.

BEBERAPA HAL PENTING TENTANG FORMULIR REKAM MEDIS

• Semua formulir harus memiliki ukuran yang sama, biasanya A4.
• Nama pasien dan nomor rekam medis serta nama formulir harus pada posisi tempat yang sama di SETIAP lembar formulir.

Di bawah ini adalah contoh lembar rekam medis. Bagian A, B, C, D, dan E adalah contoh bagian-bagian untuk semua lembar formulir. Bagian F berbeda di setiap formulir, dimana bagian itu ditulis isi formulir yang bersangkutan (lihat gambar lembar formulir).

contoh formulir RM

KLIP ATAU PENJEPIT KERTAS

• Lembar-lembar atau kertas-kertas harus disatukan dalam rekam medis dengan klip atau penjepit kertas. Staples TIDAK boleh digunakan mengingat bisa berkarat dan bila ada tambahan lembar, tidak praktis untuk menyatukannya kembali. Ada yang menggunakan penjepit kertas yang berukuran lebih besar, terbuat dari plastik yang diletakkan di sebelah pojok kiri atas dari berkas rekam medis.
• Klip-dua-lubang dijahit melalui lubang klip pada folder atau dapat disambung ke folder dengan perekat.
• Lebih baik menggunakan klip dari bahan plastik daripada logam. Klip logam dapat melukai jari dan bisa berkarat.

PEMBATAS BERKAS

• Setiap kali ada tambahan lembar admisi, maka dipisahkan dengan memberi pembatas. Pembatas ini sebagai penanda, berukuran lebih lebar dari ukuran formulir rekam medis, dan ada tanda yang bertuliskan “ Admisi Pertama”, “Admisi Kedua”, dst untuk menandakan berkas saat kunjungan yang mana.
• Jika dalam satu folder digabung antara catatan rawat inap dan rawat jalan, maka pembatas diberi tanda “rawat jalan” atau “rawat inap” dan diletakkan sebelum berkas atau lembar-lembar formulir yang bersangkutan
• Untuk pencatatan spesialis rawat jalan, pembatas terpisah digunakan untuk membatasi catatan setiap klinik, seperti “klinik hipertensi”, “klinik jantung”, dll.

FOLDER REKAM MEDIS

• Semua formulir rekam medis harus disimpan dalam folder rekam medis. Folder terbuat dari kertas karton-manila dan jika mungkin dibuat dari cardboard yang lebih tebal dan kuat (lihat gambar folder).

contoh halaman depan folder RM

• Dalam penyimpanan berkas, folder rekam medis harus dijajarkan pada satu sisi yang sama sehingga nomor rekam medis bisa terlihat jelas.
• Setiap rumah sakit, instansi kesehatan dan Departemen Kesehatan harus membuat ANGGARAN TAHUNAN untuk penyediaan perlengkapan rekam medis.

Pada folder rekam medis harus tertulis:

• Nama pasien;
• Nomor rekam medis pasien; dan
• Tahun terakhir berkunjung

Perlu Diingat!

INFORMASI MEDIS TIDAK DICATAT PADA FOLDER

TANGGUNGJAWAB TERHADAP REKAM MEDIS

Fungsi utama instansi kesehatan, baik itu rumah sakit, puskesmas maupun klinik, adalah untuk menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi semua pasien, baik rawat inap, rawat jalan maupun gawat darurat. Manajemen rumah sakit secara hukum bertanggungjawab atas kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien dan menjamin bahwa pelayanan yang diberikan didokumentasikan secara benar dalam rekam medis pasien. Keakuratan dan kelengkapan dokumentasi ini merupakan tanggungjawab semua yang mencatat data (dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya).

Kepala Unit Rekam Medis bertanggungjawab atas fungsi unit tersebut dan menjamin rekam medis selalu ada ketika diperlukan saat melayani pasien dan bertanggungjawab atas :

• Semua formulir yang berhubungan dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien benar-benar lengkap ada di dalam rekam medis pasien yang bersangkutan;
• Rekam medis telah diisi dengan lengkap oleh dokter;
• Pengkodean penyakit dan operasi sudah dilakukan dengan benar; dan
• Semua informasi untuk statistik sudah akurat dan siap diperlukan saat dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit, atau pihak-pihak lain yang berwenang.

MEDIKO-LEGAL

Rekam medis menjadi dokumen hukum yang penting, oleh karenanya rekam medis harus terisi lengkap, akurat dan tersedia saat diperlukan.

Kesadaran para petugas rekam medis juga penting dalam hal menjaga kerahasiaan dan hak-hak privasi pasien. Sebagai pelaksana, mereka bertanggungjawab bahwa ORANG-ORANG YANG TIDAK BERWENANG tidak dapat mengakses informasi rekam medis tanpa ijin tertulis dari pasien.

Berkas rekam medis secara fisik adalah milik rumah sakit dan informasi di dalamnya adalah MILIK PASIEN yang tidak bisa disebarkan tanpa ijin dari pasien. Pengecualian untuk aturan ini adalah penggunaan informasi :

• oleh dokter dan profesi kesehatan lainnya untuk merawat pasien;
• untuk penelitian kesehatan dimana data identitas diri pasien TIDAK diambil;
• untuk penghitungan data statistik kesehatan, asalkan identitias diri pasien TIDAK digunakan.

Sumber : Medical Records Manual (WHO)

tujuan ilmu sama sekali bukan hanya tentang kenikmatan intelektual
tujuan ilmu bukan pula mencari puncak pencapaian
tapi untuk memperbaiki kualitas hidup, amal dan menjernihkan pandangan serta arah kehidupan …

terima kasih mas herry nurdi yang memberikan semangat bagi para pencari ilmu. Seperti penulis sedang melangkah untuk pertama kali nya… berani mendengungkan kebaikan …